Serviks Cancer

BAB I

PENDAHULUAN

A.        Latar Belakang

Kanker serviks  merupakan penyakit kanker perempuan yang menimbulkan kematian terbanyak akibat kanker terutama di Negara berkembang. Diperkirakan dijumpai kanker serviks baru sebanyak 500.000 orang  diseluruh dunia dan sebagian besar terjadi di Negara berkembang. Kanker serviks mempunyai insidens yang tertinggi di Negara-negara sedang berkembang yaitu menempati urutan pertama, sedang dinegara maju ia menempati urutan ke 10, atau secara keseluruhan ia menempati urutan ke 5. Berdasarkan data dari 13 Pusat Patologi di Indonesia dari 13644 kasus pada pria dan wanita ia mempunyai frekuensi tertinggi yaitu 27% atau 36% dari 10233 kasus pada wanita saja. Dan data dari beberapa gabungan rumah sakit di Indonesia menunjukan frekuensinya juga paling tinggi yaitu 16,0%, disusul oleh hati/hepatoma (12,0%), payudara (10,0%), paru (9,0%) kulit, nasofarings (7,0%), leukemia (5,0%), usus besar (4,5%) dan lain-lain (1,7%).

Salah satu penyebabnya adalah karena infeksi human Papilloma Virus (hPV) yang merangsang perubahan perilaku sel epitel serviks. Dalam perkembangan kemajuan di bidang biologi molekuler dan epidemiologi tentang hPV, kanker serviks disebabkan oleh virus hPV. Banyak penelitian dengan studi kasus kontrol  dan kohort didapatkan Risiko Relatif (RR) hubungan antara infeksi hpV dan kanker serviks antara 20 sampai 70.  Lebih dari 70% kanker serviks disebabkan oleh infeksi hPV tipe 16 dan 18. Infeksi hPV mempunyai prevalensi yang tinggi pada kedua kelompok usia muda, sementara kanker serviks baru timbul pada usia tiga puluh tahunan atau lebih.

B.     Rumusan Masalah

1.      Apa yang dimaksud dengan kanker serviks?

2.      Apa saja etiologi dan factor risiko kanker serviks?

3.      Apa saja gejala dan tanda seseorang terkena kanker serviks?

4.      Bagaimana cara pencegahan, penapisan dan deteksi kanker serviks?

5.      Bagaimana pengobatan dan terapi pada penderita kanker serviks?

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Kanker Serviks

Karsinoma serviks uteri merupakan kanker ginekologis yang menempati urutan kedua tersering (setelah kanker payudara). Risiko setiap tahun pada wanita di atas 35 tahun adalah 16 per 100.000. insiden puncak terjadi usia 45 dan 55, dan kini insiden ini terjadi pada usia yang lebih muda. Kanker serviks biasanya tumbuh kearah luar menjadi masa seperti cendawan, kadang-kadang tumbuh ke arah dalam sehingga menimbulkan pembesaran serviks. Lebih dari 85% kanker serviks adalah karsinoma sekunder; sisanya adalah adenokarsinoma yang berasal dari sel yang melapisi kanalis servikalis atau muaranya. Lama-kelamaan kanker akan meyebar secara langsung kea rah atas mengenai rongga uterus atau ke bawah mengenai vagina atau melalui aliran limfatik ke nodus limfatikus ilika eksterna (47% kasus); nodus linftikus obturator (7persen kasus) atau nodus para servikalis (2 persen kasus). Penyebaran ini di deteksi pada pemeriksaan klinis dan CAT scan, sehingga memungkinkan ahli onkologi menentukan stadium dan merekomendasi pengobatan berdasarkan stadium.

Epitel yang terus berproliferasi merupaka salah satu factor terjadinya kanker. Perubahan genetic yang multiple sangat mungkin terjadi atau diekspresi protein viru menyebabkan hialngnya supresi terhadap proliferasi sel. Perubahan menjadi ganas melibatkan juga gen-gen yang mengatur  pertumbuhan sel. Pengaturan pertumbuhan ini menjaadi hilang dalam proses terjadinya keganasan. Jadi perubahan factor pertumbuhan, onkogen, dan tumor suppressor gen, kesemuanya terlibat dalam pathogenesis kanker ini. Onkogen adalah gen yang mengatur pertumbuhan normal dan di aktifkan melalui mutasi, amplifikasi dan transkolasi. Ada sebanyak 60 onkogen.

Tumor suppressor gen adalah gen normal, dimana produksinya dapat membatasi proliferasi dan mempertahankan diferensiasi. Karsinogenesis merupakan proses multistep dimana terjadi beberapa aktivasi beberapa onkogen dan hilangnya secara multiple tumor suppressor gen dalam suatu sel. Dengan demikian proses keganasan dapat terjadi kalau ada factor tertentu yang mempengaruhi gen-gen tersebut, termasuk juga terjadinya kanker serviks.

Perkembangan menjadi kanker melalui tahapan-tahapan tertentu yaitu:

1.      Tahap I disebut juga tahap inisiasi dan bahan atau agent yang dapat menimbulkan proses inisiasi ini disebut insiator. Pada tahap ini terjadi perubahan genetic yang menetap, dan perubahan yang terjadi adalah irreversible.

2.      Tahap II, disebut juga promosi dan bahan yang dapat mempengaruhi promosi disebut dpromoter. Dalam tahap ini terjaid perubahan sehingga timbul permulaan kanker. Untuk terjadinya perubahan ini diperlukan pengaruh promoter yang berulang-ulang dan jangka waktu yang lama, dan biasanya bekerja pada jaringan tertentu. Tahap ini reversible artinya kalau promoter dihilangkan maka risiko terjadinya kanker dapat hilang.

3.      Tahap III, disebut juga tahap progresif, dan terjadi pertumbuhan tumor, dapat meluas dan beranak sebar.

a.       Stadium

Stadium kanker serviks ditetapkan secara klinis, stadium klinis menurut FIGO membutuhkan pemeriksaan pelvic, jaringan serviks (biopsy konisasi untuk stadium IA dan biopsy jaringan serviks untuk stadium klinik lainnya), foto paru-paru, pielografi intravena. Untuk kasus-kasus stadium lebih lanjut diperlukan pemeriksaan sistoskopi, proktoskopi, dan barium enema.

1.      Stadium 0     :  karsinoma insitu, karsinoma intraepithelial.

2.    Stadium I       : karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran di korpus uteri                         diabaikan)

3.  Stadium I A    : invasi kanker ke stroma hanya dapat di diagnose secara  mikroskopik. Lesi yang dapat dilihat dapat secara mikroskopik                                  walau hanya dengan invasi yang su pervisial di kelompokan pada                           stadium IB

4.       I A1                : invasi ke stroma dengan dengan kedalaman tidak lebih 3,0 mm                                dan lebar horizontal lesi tidak lebih 7 mm.

5.      I A2                 : Invasi ke stroma lebih dari 3 mm tapi kurang dari 5 mm dan                                     perluasan horizontal tidak lebih dari 7 mm.

6.      Stadium I B    : lesi yang terbatas pada serviks atau secara mikroskopik lesi lebih                              luas dari stadium I A2.

7.      I B1                 : lesi yang tampak tidak lebih dari 4 cm dari dimensi tersebar.

8.      I B2                 : lesi yang tampak lebih dari 4 cm dari diameter terbesar

9.      Stadium II       : tumor telah menginvasi di luar uterus, tetapi belum mengenai                                   dinding panggul atau sepertiga distal/bawah vagina

10.   II A                : tanpa invasi ke parametrium

11.  II B                 : sudah menginvasi parametrium

12.  Stadium III     : tumor telah meluas ke dinding panggul dan/ atau mengenai                                      sepertiga bawah vagina dan/ atau menyebabkan hidronefrosis                                    atau tidak berfungsinya ginjal

13.  III A                : tumor telah meluar ke sepertiga vagina dan tidak invasi ke                                       parametrium tidak sampai dinding panggul

14.  III B                ; tumor telah meluar ke dinding panggul dan/ atau menyebabkan                               hidronefrosis atau tidak berfungsinya ginjal

15.  Stadium IV     : tumor telah meluas dari organ reproduksi

16.  IV A                : tumor menginvasi ke mukosa kandung kemih atau rectum dan/                                atau ke luar dari rongga panggul minor

17.  IV B                : metastasis jauh penyakit mikroinvasif: invasi stroma dengan                                     kedalaman 3 mm atau kurang dari membrane

b.      Histopatologik

Kasus dapat diklasifikasi dalam karsinoma serviks bila pertumbuhan primernya dari serviks. 85% jenis histopatologik adalah karsinoma sel skuamosa, 10% adenokarsinoma, dan 5% adenoskuamosa, sel jernih, sel kecil,  sel jernih, sel kecil, sle verukosa dan lain-lain. Derajat diferensiasi dengan berbagai metode dapat menunjang diagnosis, tetapi tidak dapat menunjang modifikasi stadium klinis. Secara histopatologik kanker serviks dibagi menjadi: Neoplasia intraepitel serviks, derajat III, Karsinoma skuamosa insitu, Karsinoma skuamosa (berkeratinisasi, tidak berkeratinisasi, verukosa). Adenokarsinoma insitu, Adenokarsinoma insitu tipe endoservikal, Adenokarsinoma endometrioid, Adenokarsinoma sel jernih, Karsinoma adenoskiamosa, Karsinoma kistik adenoid dan Karsinoma undifferentiated. Derajat histopatologik: Diferensiasi baik, Diferensiasi Sedang dan Diferensiasi buruk.

B.     Etiologi dan Faktor Risiko

1.      Etiologi

Kanker serviks dan lesi prakanker adalah berasal dari kelamin maka beberapa factor yang ditularkan melalui hubungan seksual dapat terlibat dalam proses inisiasi neoplastik. Ada tiga factor yang perlu mendapat perhatian yaitu: smegma, infeksi virus, dan spermatozoa.

a.       Smegma

Sel deskuamasi dan sekresi sebaseus di bawah prefusium pada pria yang tidak di sunat, dahulu dianggap sebagai factor etiologi kanker serviks. Tetapi sekarang baik secara laboratorik maupun epidemilogi tidak terbukti.

b.      Virus

Human Pappiloma Virus (HPV) adalah DNA virus yang menimbulkan proliferasi pada permukaan epidermal dan mukosa. Infeksi virus pappiloma sering terdapat pada wanita yang aktif secara seksual. HPV 6,11,42, 43 dan 44 jarang ditemukan pada neoplasma, sedang tipe 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, dan 58 sering di temukan pada kanker dan lesi prankanker.

c.       Spermatozoa

Sel skuamosa metaplastik dapat memfagosit sisa-sisa sperma dan menghubungkannya dengan inti sel. Permukaan inti sel stroma dan subetipel terdiri dari jalinan DNA yang berhubungan dengan inti sel (nucleus) sehingga dapat mengontrol sintesis DNA.

2.      Factor Risiko

Factor risiko yang berhungan dengan  kanker serviks adalah aktivitas seksual pada usia muda (<16 atau="" dan="" dengan="" hiv="" hubungan="" i="" kekebalan="" kenekanan="" mendapat="" menderita="" multipatner="" penekanan="" penyakit="" seksual="" style="mso-bidi-font-style: normal;" tahun="">immunoppressive)

yang bersamaan dengan infeksi hPV, dan perempuan perokok.

C.     Gejala dan Tanda

Tanda-tanda dini kanker serviks mungkin tidak menimbulkan gejala. Tanda-tanda dini yang tidak speifik seperti secret vagina yang agak berlebihan dan kadang-kadang disertai dengan bercak perdarahan. Gejala umum yang sering terjadi berupa perdarahan pervaginam (pascasenggama, perdarahan di luar haid) dan keputihan.

Pada penyakit lanjut keluhan berupa keluar cairan pervaginam yang tidak berbau busuk, nyeri panggul, nyeri pinggang dan pinggul, sering berkemih, buang air kecil, atau buang air besar yang sakit. Gejala penyakit yang residif berupa nyeri pinggang, edema kaki unilateral, dan obstruksi ureter.

D.    Pencegahan, Penapisan, dan Deteksi

1.      Pencegahan

Bagi wanita semua umur, membatasi jumlah pasangan seks dan penggunaan kontrasepsi penghalang, seperti kondom dan diagfragma sangat dianjurkan untuk mengurangi risiko terjadinya kanker serviks. Modifikasi pola makan yang dapat mengurangi risiko kanker serviks di antaranya dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin A dan C, asam folat. Selain itu, adalah dengan mencegah bertambahnya atau mengupayakan pengentian penggunaan tembakau dan/atau alcohol.

2.      Penapisan

Rekomendasi ACS sebagai sarana penapisan bagi wanita tanpa gejala adalah dengan  pemeriksaan pap smear dan pemeriksaan panggul bagi seluruh wnaita yang telah melewati atau sedang dalam masa aktif seksual atau pada mereka yang telah berusia 18 tahun atau lebih. Setelah tiga kali atau lebih hasil pemeriksaan pap smear tahunan normal, pemeriksaan tersebut dapat dilakukan lebih j/arang sesuai anjuran dokter

3.      Deteksi

Deteksi kanker serviks pada wanita yang tidak menunjukan gejala di tentukan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan rektovaginal dan pemeriksaan Pap smear, melakukan pemeriksaan kolposkopi, dan palpasi serviks dan jaringan sekitarnya.

Pemeriksaan kolposkopi dapat dilakukan pada wanita yang memiliki gejala yang khas atau memiliki gejala yang khas  atau memiliki lesi pada serviks yang sangat mencurigakan. Dokter yang memeriksa harus mengambil bahan biopsy lansung dengan kolposkopi dari setiap daerah yang dijumpai.

Pap Smear

E.     Pengobatan Dan Terapi

1.      Program skrining

Program skrining bertujuan untuk menurunkam morbilitas dan mortalitas juga harus memenuhi beberapa criteria yaitu :1) mempertimbangkan factor biaya; 2) dapat mencapai golongan tidak mampu; 3) penyakit adalah fatal,  morbiditas lama, cara pengobatan pada fase prakanker lebih efektif bila sudah ada simpton, prevalensi prakanker tinggi; 4) sensivitas dan sesuai antara jenis tes dan populasi yang akan di skrin.

2.      Pembedahan

Tindakan pembedahan dapat dilakukan pada kanker serviks sampai stadium II A dan dengan hasil pengobatan seefektif radiasi, akan tetapi mempunyai keunggulan meninggalkan ovarium pada pasien usia pramenopause. Kanker serviks dengan diameter lebih dari 4 cm menurut beberapa peneliti lebih baik diobati dengan kemoradiasi daripada operasi.  Hsisterektomi radikal mempunyai nmortalitas kurang dari 1%. Morbiditas termasuk kejadian fistel (1% sampai 2%),  kehilangan darah, atonia kandung kemih yang membutuhkan kateterisasi intermitten, antikolinergik, atau alfa antagonis.

3.      Radioterapi

Ø  Terapi radiaqsi dapat diberikan pada semua stadium, terutama muli stadium IIB sampai IV atau bagi pasien pada stadium yang lebih kecil tetaoi tidak merupakan kandidat untuk pembedahan. Penambahan Cisplatin selama radioterapi whole pelvic dapat memperbaiki kesintasan hidup 30% sampai 50%.

Ø  Komplikasi radiasi yang paling sering adalah komplikasi gastrointestinal.

Ø  Teleterapi dengan radioterapi whole pelvic diberikan dengan fraksi 180 – 200 cGy perhari selama 5 minggu (sesua dengan dosis total 4500 – 5000 cGy) sebagai awal pengobatan. Tujuannya memberikan radiasi seluruh rongga panggul, parametrium, kelenjar getah bening iliaka, dan para-aorta.

Ø  Teleterapi kemudian dilanjutkan dengan branjiterapi dengan menginsersi tabdem dan ovoid (dengan dosis total ke titik A 8500 cGy dan 6500 cGy ke titik B) melalui 2 aplikasi. Tujuan brakiterapi untuk memberikan radiasi dosis tinggi ke uterus, serviks, vagina, dan parametrium.

Ø  Titik A adalah titik 2 cm superior dari ostium uteri eksterna dan 2 cm lateral dari garis tengah uterus. Titik ini berada di parametrium.

Ø  Titik B adalah titik 2 cm superior dari ostium uteri eksterna dan 5 cm lateral dari garis tengah uterus. Titik ini berada di dinding pelvis.

Ø  Radioterapi ajuvan dapat diberikan pada pasien pasca bedah dengan risiko tinggi.

4.      Kemoterapi

Kemoterapi terutama diberikan sebagai gabungan radio-kemoterapi ajuvan atau untuk terapi paliatif pada kasus reditif. Kemoterapi yang paling aktif adalah Cisplatin. Carboplatin juga mempunyai aktivitas yang sama dengan Cisplatin. Jenis kemoterapi lainnya yang mempunyai aktivitas yang dimanfaatkan  dalam terapi adalah Ifosfamid dan paclitaxel.

5.      Terapi selama kehamilan

Waniat hamil dengan hasil Pap smear yang abnormal diperiksa lebih lanjut dengan kolposkopi dan biopsy. Jika taut skuamokolumnar dapat terlihat seluruhnya dengan kolposkopi dan biopsy langsung dapat menyingkirkan adanya kanker invasive, dokter yang menangani dapat menyingkirkan adanya kanker invasive, dokter yang menangani dapat memantau pasien dengan pemeriksaan Pap smear dan kolposkopi berkala.. waniat dengan stadium IA dapat dipantau dengan Pap smear, kolposkopi, dan biopsy. Pada kasus kanker invasive, terapi harus dilakukan dengan segera. Bagi wnaita usia kehamilan kurang dari 24  minggu, kehamilannya segera di akhiri. Histerektomi radikal atau terapi radiasi dapat dipakai sebagai terapi primer.     

Angka harapan hidup setelah pengobatan:

1.      Karsinoma in situ 100%

2.      Stadium mikroinvasif 98%

3.      Karsinoma invasif:

      a. stadium I 75 – 90%

      b. stadium II 40 – 60 %

      c. stadium III 20 – 25%

     d. stadium IV 5 _ 10%                            

            F.      Resep Mudah Untuk Mengobati Kanker

a.       Sup Ubi Rambat

Bahan:

1.      250 gram ubi rambat

2.      1 potong jahe tua sebesar inu jari

3.      500  ml air suling

4.      5 - 10 kurma merah, dihilangkan bijinya

Cara membuat:

1.      Tambahkan kurma merah pada air suling dalam panci yang terbuat dari kaca atau stainless steel dan masukan bahan-bahan tersebut untuk direbus selama 15 – 20 menit.

2.      Kuliti dan cuci ubi rambat. Potong-potonglah sesuai ukuran yang diinginkan, jangan terllau kecil-kecil karena ubi rambat mudah hancur bila dimasak.

3.      Memarkan jahe.

4.      Tambahkan ubi rambat yang telah disiapkan kedalam sup kurma merah. Rebus hingga ubi terasa lunak.

5.      Hidangkan sup ubi rambat dalam keadaan masih panas.

b.      Kacang Kuda

Bahan:

1.      300 gram chick pear kering

2.      ½ panci pressure cooker air suling

cara membuat:

1.      Cuci dan rendam chick pear semalam (± 6 jam).

Tiriskan airnya, cuci dan tempatkan kacang dalam pressure cooker.

2.      Tambahkan air suling lalu rebus.

3.      Masalahlah dengan pressure cooker selama ± 15 menit

4.      Hidangkan kacang dalam keadaan hangat

c.       Labu Kukus

Bahan:

1.      ¼ labu (300 gram)

2.      ½ sdm bawang putih goring

3.      ½ sdm shallot (sejenis bawang bakung) goreng.

4.      1 sdt miso

5.      Bawang bombing muda untuk hiasan

Cara membuat:

1.      Kupaslah labu dan buang  bijinya. Gosokan misso pada labu dan masukan pada mangkok tahan oven. Jangan menggunakan allumunio foil atau talam.

2.      Taburkan bawang putih goreng dan shallot goreng di atas labu. Tutp mangkok masak hingga matang.

3.      Hiasi atasnya dengan bawang muda cincang dan hidangkan segera.

d.      Sup

Bahan:

1.      500 ml air suling

2.      ½ sdt misso

3.      2 cengkeh

4.      ½ wortel, dipotong kotak-kotak sevbesar 1 cm.

5.      1 kentang irlandia, di potong kotak-kotak sebesar 1 cm

6.      1 bawang Bombay, di potong 1 cm persegi

7.      ½ mangkok tang hoon yang telah di haluskan.

Cara kerja

1.      Rebus air suling, misso, dan cengkeh dalam panci kaca atau stainless stell sampai aromanya keluar.

2.      Tambahkan wortel dan kentang kedalam air medidih. Tutup pancinya biarkan sup medidih perlahan-lahan.

3.      Tambahkan bawang Bombay dan tang hoon yang telah lunak pada sup bila wortel dan kentangnya telah empuk. Matikan apinya bila sup telah mendidih.

4.      Aduk misso sedikit lahi jika diinginkan. Hidangkan saat masih panas.

e.       Ikan Bakar Oriental

Bahan:

1.      300 gram daging ikan

2.      ¼- ½  sdt misso

Saus (pilihan):

3.      2 shallot + 2 siung bawang putih, diiris tipis

4.      2 sdm Braag’s Liquid Aminos

5.      2 sdm air suling

6.      Air ½ limau atau 1 sdt cuka sari apel metah, untuk menambahkan rasa.

7.      ¼ - ½ sdt madu merah, sebagai penambah rasa

Cara kerja:

1.      Ikan asin dan misso bbiarkan selama 15 menit. Bakar dalam oven-proo dish (tutup). Jangan menggunakan alluminium foil atau talam.

2.      Untuk menyiapkan saus campurkan bahan 3 – 7. Masukan dalam mangkok saus untuk dihidangkan.

3.      Percikan beberapa tetes minyak zaitun ekstra murni yang dipres dingin diatas ikan yang telah matang. Minyak ini seharusnya tidak ditambahkan bagi penderita gangguan liver dan kandung empedu. Hidangkan ikan dengan saus.

BAB III

PENUTUP

             A.    Kesimpulan

Karsinoma serviks uteri merupakan kanker ginekologis yang menempati urutan kedua tersering (setelah kanker payudara). Risiko setiap tahun pada wanita di atas 35 tahun adalah 16 per 100.000. insiden puncak terjadi usia 45 dan 55, dan kini insiden ini terjadi pada usia yang lebih muda. Kanker serviks mempunyai stadium dari 0 – IV B. Penyebab dari kanker serviks adalah infeksi virus papilloma humanis (hPV) khususnya tipe 16, 18, 31, dan 45, factor di risiko adalah aktivitas seksual apda usia muda (<16 anamnesa="" bersamaan="" dan="" dengan="" deteksi="" di="" fisik.="" gejala="" hiv="" hpv="" hubungan="" i="" infeksi="" kanker="" menderita="" menunjukan="" multipatner="" pada="" pemeriksaan="" perempuan="" perokok.="" rektovaginal="" seksual="" serviks="" style="mso-bidi-font-style: normal;" tahun="" tentukan="" tidak="" wanita="" yang="">Pap smear

, melakukan pemeriksaan kolposkopi, dan palpasi serviks dan jaringan sekitarnya. Pengobatan dapat dilakukan dengan skrining, pembedahan, radioterapi dan kemotrepi, pada wanita hamil sebaiknya di pantau menggunakan pap smear dan diperiksa lebih lanjut menggunakan kolposkopi dan biopsy.

B.     Saran

Saran yang dapat penulis berikan adalah bagi wanita sebaiknya jangan melakukan hubungan seksual dengan usia < 16 tahun, jangan sering berganti-ganti pasangan. Dikarenakan kanker serviks dini tidak menimbulkan gejala oleh karena itu  deteksi dini dapat melakukan pemeriksaan pap smear bagi wanita yang telah menikah setidaknya 6 bulan sekali. Dan bagi penderita kanker serviks jangan berputus asa, berusaha dan berdoa agar penyakitnya sembuh. Untuk mencegah jangan gonta-ganti pasangan, jangan menikah terlalu muda, jangan merokok. Lakukan aktivitas fisik serta makan-makanan yang bergizi dan seimbang, tetap positif thinking hindari pergaulan bebas, free sex, dan say no to drugs.

DAFTAR PUSTAKA

            Prawirihardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. BPSP

Llewellyn, Derek, Jones. 2001. Dasar-Dasar Obsterti dan Ginekologi. Jakarta:       Hipokrates

Ramli, Muchlis, Rainy Umbas, Sonar S. Panigoro. 2002. Deteksi Dini Kanker. Jakarta:       FKUI

Otto, Shirley E. 2003. Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta: EGC

Lim, Peter, Lee Yip PhD. 2004. Terapi Kanker. Jakarta. ISBN