Perdarahan antepartum : solusio plasenta, plasenta previa, insersio velamentosa, vasa previa

BAB I

PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatukelainan yang berbahaya. Pendarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdaraha antepartum. Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu, biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu; oleh karena itu, memerlukan penangan yang berbeda.

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umumnya kelainan servik, biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikir bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta

B.      Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan maka rumusan masalah dalam penulisan ini adalah macam penyebab perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta.

C.       Tujuan Penulisan

1.      Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah   Askeb IV, dan untuk mengetahui dan memahami tentang pendarahan antepartum.

2.      Tujuan Khusus.

1. Mengetahui batasan pendarahan antepartum pada kehamilan

2. Mengetahui dan memahami pendarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta seperti :

-          solusio plasenta

-          Plasenta previa

-          Insersio palamentosa

-          Ruptur sinusmarginalis

-          Plasenta sirkumvalata

 -    vasa previa

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pendarahan Antepartum

1.      Pengertian

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 28 minggu tanpa melihat berat janin, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.

Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya.

Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun.

B.     Jenis-jenis perdarahan antepartum

1.         Solusio Plasenta

a.      Definisi

1)      Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir.⁽⁹⁾ .

2)      Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir^.(1)

3)      Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram ⁽²⁾

b.      Klasifikasi

1)      Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta ⁽²⁾

-    Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya.

-    Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian.

-    Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

2)      Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan  ⁽⁴⁾

1.Solusio plasenta dengan perdarahan keluar

2.Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter

3.Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion .

3)      Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu: ^(5,6)

1.      Ringan : perdarahan <100-200 ada="" bagian="" belum="" cc="" fibrinogen="" hidup="" janin="" kadar="" pelepasan="" permukaan="" plasenta="" plasma="" renjatan="" tanda="" tegang="" tidak="" uterus="">150 mg%

2.      Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.

3.      Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

c.       Etiologi

Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi

1)      Faktor kardio-reno-vaskuler

Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan.^(7,8)

2)      Faktor trauma

§  Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.

§  Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan

§  Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.

3)      Faktor paritas ibu

Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Beberapa penelitian menerangkan bahwa  makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium ^(7,8)

4)      Faktor usia ibu

Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun. ⁽²⁾

5)      Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma ^(1,7)

6)      Faktor pengunaan kokain

Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin yang bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif

7)      Faktor kebiasaan merokok

Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya

8)      Riwayat solusio plasenta sebelumnya

Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta

9)      Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain^{. (8)}

d.      Gambaran Klinis ^(1,2,3)

a)      Solusio plasenta ringan

Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung.

b)         Solusio plasenta sedang

Dalam hal ini plasenta terlepas lebih dari 1/4  bagian, tetapi belum 2/3 luas permukaan Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Jika janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi,walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat

c)         Solusio plasenta berat

Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal

e.       Komplikasi

1)      Syok perdarahan

Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III . Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat ^(1,10,17)

2)      Gagal ginjal

Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. ^(1,2)

3)      Kelainan pembekuan darah

Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. ⁽²⁾

4)      Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)

Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire.

Komplikasi yang dapat terjadi pada janin:  

Fetal distress, Gangguan pertumbuhan/perkembangan, Hipoksia, anemia, Kematian

f.       Diagnosis  ⁽⁵⁾

1.      Anamnesis

@ Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut

@ Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong(non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman

@ Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti

@ Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang.

@ Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2.      Inspeksi

@   Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

@   Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.

@   Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).

3.      Palpasi

@ Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

@ Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his.

@ Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.

@ Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.

4.      Auskultasi

Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari 1/3 bagian.

5.      Pemeriksaan dalam

F   Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.

F   Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang

F   Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta

6.      Pemeriksaan umum

Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat dan kecil

7.      Pemeriksaan laboratorium

§  Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit.

§  Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia

8.      Pemeriksaan plasenta.

Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.

9.      Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)

Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta

g.      Terapi

1)      Solusio plasenta ringan

Bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan. ⁽²⁾

Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

2)      Solusio plasenta sedang dan berat ⁽²⁾

Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria

Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin.

Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan pembekuan darah. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria

Apoplexi uteroplacenta tidak merupakan indikasi histerektomi. Tetapi jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka histerektomi perlu dilakukan.

2.       PLASENTA PREVIA

1.      Definisi

a.    Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir, (prae: didepan; vias: jalan). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian osium internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. (Obsterti Patologi, Edisi 1984).

b.   Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum. (2).

c.    Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya subnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi seluruh atau sebagian jalan lahir. (1).

2.      Klasifikasi Plasenta Previa

Plasenta previa dibagi kedalam tiga bagian yaitu:

1)            Plasenta previa totalis: seluruh internum tertutup oleh plasenta.

2)            Plasenta previa lateralis: hanya sebagian dari ostium tetutup oleh plasenta.

3)            Plaseta previa marginalis: hanya pada pingir ostium terdapat jaringan plasenta. (Obsterti Patologi, Edisi 1984).

Dari klasifiskasi tersebut yang sama sekali tidak dapat melahirkan pervaginam yaitu plasenta previa totalis seperti terdapat dalam gambar berikut :

3.      Etiologi

Belum diketahui pasti, frekuensi plasenta previa menigkat pada grade multi para. Primigravida tua. Bekas seksiosesarea, bekas aborsi, kelainan janin dan leiomioma uteri. (2).

a.       Anamnesis: Perdarahan jalan lahir berwana merah segar tanpa rasa nyeri. Tanpa sebab terutama pada multi para.

b.      Pemeriksaan fisik

1)      Pemeriksaan luar, bagian tebawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Ada kelainan letak jain.

2)      Pemeriksaan inspekulo, perdarahan berasal dari usteum uteri eksternum.

c.       Penentun letak plasenta secara lansung baru dikerjakan jika fasilitas lain tidak ada dan dilakukan dalam keadaan siap operasi, disebut dalam pemeriksaan dalam meja operasi(PDMO), caranya sebagai berikut:

1)      Perabaan fornik, hanya bermakna jika janin persentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin kearah pintu atas panggul. Perlahan-lahan raba seluruh forniks dengan jari. Perabaan lunak jika antara jari dan kepala terdapat plasenta

2)      Pemeriksaan melalui kanalis servikalis, setelah pada perabaan forniks dicurigai adanya plasenta previa. Bila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan masukan jari sekali-sekali berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari inersinya. (2).

4.      Komplikasi

1. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.
2. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat. ( Mansjoer, 2002)

5.      Gambaran Kinik

Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.

Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999 : 368 )

6.      Pemeriksaan diagnostic

1)      Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.

2)      Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.

3)      Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

4)      Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 2005)

5)      Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.

6)      Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.. Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. (Saifudin, 2001)

7.      Penatalaksanaan

a.       Terapi ekopektif

1)      Tujuan terapi ekopektif ialah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-infansif pemantauan klinis dipantau secara ketat dan baik.

Syarat-syarat terapi ekopektif:

a)            Kehamilan preterm dan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

b)            Belum ada tanda-tanda inpartu.

c)            Keadaan umum ibu cukp baik.

d)           Janin masih hidup.

2)      Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotic profilaksis.

3)      Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui inplantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.

4)      Berikan tokolitik jika ada kontaraksi.

a)            MgSO4 4 grm iv dosis awal dilanjutkan 4grm setiap 6 jam.

b)            Betametason 24 mg iv dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

5)      Uji pematangan paru janin dengan tes kocok(bubble tes) dan hasil amniosentesis.

6)      Bila setelah usia kehamilan diatas 24 minggu, plasenta masuh berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat janin.

b.      Terapi aktif

1)      Wanita hamil diatas 2 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturnitas janin.

2)      Untuk diagnosis plasenta previa dan menetukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan terpenuhi, lakukan PDMO jika:

a)      Infuse atau tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap.

b)      Kehamilan ≥ 37 minggu (BB 2500 grm) dan inpartu.

c)      Janin telah meniggal atau terdapat anomaly kongenital mayor (misal: anensefali).

d)     Perdarahan dengan bagian bawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah:

1)            Seksio sesarea

a)            Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilaksanankan.

b)            Tujuan seksio sesarea.

Ø   Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan.

Ø   Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.

c)            Lakukan perawatan lanjut paska bedah termaksud pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan masuk, keluar.

3.      . Insertio Velamentosa

insertio velamentosa

Insertio velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.

       Vasa previa

1.         Definisi
Vasa praevia adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi atau berada di dekat ostium uteri internum (cervical os). Pembuluh darah tersebut berada didalam selaput ketuban (tidak terlindung dengan talipusat atau jaringan plasenta) sehingga akan pecah bila selaput ketuban pecah.
2. Etiologi
Vasa previa terjadi bila pembuluh darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri internum. Pembuluh darah tersebut dapat berasal dari insersio velamentosa dari talipusat atau bagian dari lobus suksenteriata (lobus aksesorius). Bila pembuluh darah tersebut pecah maka akan terjadi robekan pembuluh darah sehingga terjadi eksanguisasi dan kematian janin.
3. Patofisiologi
Penyebab dari pendarahan vasa previa yakni adaya pembuluh darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri internum. Dimana pembuluh darah tersebut berasal dari insersio velamentosa. Patofisologi pendarahan vasa previa disini hampir sama dengan etiologinya karena hampir semua berhubungan.

4. Maninfestasi klinik.
- Dapat timbul perdarahan pada kehamilan ³ 20 minggu
- Darah berwarna merah segar
- Tidak disertai atau dapat disertai nyeri perut (kontraksi uterus)
- Perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. 
5. Diagnosa
• Jarang terdiagnosa sebelum persalinan namun dapat diduga bila usg antenatal dengan Coolor Doppler memperlihatkan adanya pembuluh darah pada selaput ketuban didepan ostium uteri internum.
• Tes Apt : uji pelarutan basa hemoglobin. Diteteskan 2 – 3 tetes larutan basa kedalam 1 mL darah. Eritrosit janin tahan terhadap pecah sehingga campuran akan tetap berwarna merah. Jika darah tersebut berasal dari ibu, eritrosit akan segera pecah dan campuran berubah warna menjadi coklat.
• Diagnosa dipastikan pasca salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan plasenta
• Seringkali janin sudah meninggal saat diagnosa ditegakkan mengingat bahwa sedikit perdarahan yang terjadi sudah berdampak fatal bagi janin
6. Pemeriksaan penunjang
1. USG : biometri janin, plasenta (letak, derajat maturasi, dan kelainan), ICA.
2. Kardiotokografi:kehamilan > 28 minggu.
3. Laboratorium : darah perifer lengkap.
Penatalaksanaan
Segera di rujuk ke rumah sakit yang memadai yang dapat melakukan segera seksio sesar.

     4.       Plasenta Sirkumvalata

Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal.

Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1.      Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada ibu hamil lebih dari 28 Minggu.

2.      Penyebab perdarahan antepartum

a. Kelainan plasenta

- Plasenta previa

- Solusio previa

- Perdarahan antepartum yang tidak jelas sumbernya

b. Kelainan serviks & vagina

- Erosio porsionis uteri

- Karsionamia porsionis uteri

- Polipus servisis uteri

- Varises vulvae

- Trauma

B. Saran

Jika terjadi perdarahan antepartum sebagai tenaga kesehatan harus melakukan penanganan sesegera mungkin. Bila perlu harus melakukan rujukan ke Rumah sakit yang memiliki fasilitas operasi dan tranfusi darah.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak dkk. 1995. Keperawatan maternitas. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC

Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : the mcGraw hill companies

JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal 174-183

JNPKKR-MNH. Depkes RI. 2008. Asuhan persalinan Normal. Jakarta

Pusdiknakes. 2003. Konsep asuhan Kebidanan. WHO-JPHIEGO. Jakarta

R Sweet, Betty. 1997. Mayes Midwifery A Textbook for Midwives Twelf Edition. UK:Balliere Tindal

Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal M-25 — M-32

Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifey. Massachussets : Jones and bartlett Publishers

Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP – SP

Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N. Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS; 1997. 3-8.

Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 20th ed. R Hariadi, R Prajitno Prabowo, Soedarto, penerjemah. Obstetri Williams. Edisi 20. Surabaya: Airlangga University Press, 2001; 456-70.

Brudenell, Michael. 1996. Diabetes pada Kehamilan. Jakarta : EGC

Gray, Huon H [et.al..]. 2009. Kardiologi. Jakarta : Penerbit Erlangga

Moechtar R. Pedarahan Antepartum. Dalam: Synopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis, Edisi II. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998; 279

Chalik TMH. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Widya Medika, 1997; 109-26.